ЗАКАЗАТЬ ПОЛИС ОМС

ЗАКАЗ НОВОГО ПОЛИСА ОМС
  1. Заполните указанные ниже поля и распечатайте заявление
  2. Я хочу пластиковый полис ОМС
    Неверный Ввод
    Для получения полиса требуется прийти сфотографироваться в любом офисе компании СТРАЖ (бесплатно)
  3. Основание для получения полиса *
    Заполните Основание для получения полиса
  4. Номер полиса
    укажите номер полиса при его наличии
  5. Личные данные
  6. Фамилия *
    Please type your full name.
    указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
  7. Имя *
    Please type your full name.
  8. Отчество *
    Please type your full name.
  9. Место рождения *
    Please type your full name.
  10. Пол *


  11. Категория застрахованного лица *
    Please tell us how big is your company.
  12. Дата рождения *
    Неверный Ввод
    укажите дату(в формате ДД.ММ.ГГГГ)
  13. Вид документа, удостоверяющего личность *
  14. Серия *
  15. Номер *
  16. Когда и кем выдан *
  17. Дата выдачи *
    Неверный Ввод
    укажите дату(в формате ДД.ММ.ГГГГ)
  18. Гражданство *
    Please type your full name.
  19. Телефон *
    Введите свой номер телефона
    с кодом города
  20. Телефон раб.
    с кодом города
  21. E-mail
    Некорректный email
  22. Страховой № индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
  23. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации
  24. Неверный Ввод
  25. Почтовый индекс
    укажите номер полиса при его наличии
  26. Субъект РФ
  27. Район *
    Please type your full name.
  28. Город *
    Please type your full name.
  29. Населенный пункт *
    Please type your full name.
    село, поселок и пр.
  30. Улица *
    Please type your full name.
  31. Дом
  32. Корпус
  33. Квартира
  34. Дата регистрации
    Неверный Ввод
    дата регистрации по месту жительства в формате ДД.ММ.ГГГГ
  35. Адрес места пребывания
    указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства
  36. Почтовый индекс
    укажите номер полиса при его наличии
  37. Субъект РФ
  38. Район
  39. Город
  40. Населенный пункт
    село, поселок и пр.
  41. Улица
  42. Дом
  43. Корпус
  44. Квартира
  45. Дата регистрации
    Неверный Ввод
    дата регистрации по месту жительства в формате ДД.ММ.ГГГГ
  46. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в РФ
  47. Вид документа *
  48. Срок действия вида на жительство
    Неверный Ввод
    дата окончания в формате ДД.ММ.ГГГГ
  49. Вам осталось выбрать удобный для вас пункт выдачи полисов ОМС
  50. Пункт выдачи полиса
  51. Как связываться?
  52. *
    Вы не дали согласие на обработку данных
  53. *
    Вы не дали согласие на передачу данных
  54. Введите код с картинки
    Введите код с картинки Неверный Ввод
  55.   
  56. Согласно закону № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" полис ОМС единого образца изготавливается в течение 30 рабочих дней с момента подачи заявления о выборе (замене) страховой организации.